Direkte orale Herausforderungen konkurrieren bei der Beurteilung mit dem Pflegestandard

Copaescu AM, et al. JAMA Internes Med. 2023; doi:10.1001/jamainternmed.2023.2986.

Copaescu AM, et al. JAMA Internes Med. 2023; doi:10.1001/jamainternmed.2023.2986.

Laut einer in JAMA Internal Medicine veröffentlichten Studie waren direkte orale Provokationen bei Erwachsenen mit geringem Risiko für eine Penicillinallergie sicher und der standardmäßigen oralen Provokation nach zweistufigen Hauttests nicht unterlegen.

Dieses Verfahren kann die Entfernung einer größeren Anzahl von Penicillinallergie-Etiketten erleichtern.Elizabeth Phillips, MD,Der John A. Oates-Lehrstuhl für klinische Forschung am Vanderbilt University Medical Center und Kollegen schrieben.

„Die Studie wurde aus einem ungedeckten Bedürfnis heraus konzipiert, höhere Evidenzniveaus zu haben, um die Entfernung der Kennzeichnung einer Penicillinallergie bei Patienten mit geringem Risiko und insbesondere bei Erwachsenen mit geringem Risiko zu unterstützen, bei denen das Evidenzniveau für eine direkte orale Provokation ohne vorherige Hauttests ausreicht.“ ist am schwächsten, ohne dass spezielle Hauttests erforderlich sind“, sagte Phillips gegenüber Healio.

„Für spezielle Hauttests einen Allergologen und Immunologen aufzusuchen, ist eine begrenzte Ressource“, fuhr sie fort. „Als wir vor sieben Jahren Ärzte für Infektionskrankheiten zu diesem Thema befragten, gab fast jeder Vierte an, keinen Zugang zu Antibiotika-Allergietests zu haben.“

Die in sechs Kliniken in den Vereinigten Staaten und Australien durchgeführte PALACE-Studie umfasste 377 Erwachsene (Durchschnittsalter 51 Jahre; 65,5 % Frauen) mit einem PEN-FAST-Score von weniger als 3, was auf ein geringes Risiko für eine Penicillinallergie hinweist.

Einer der 187 Patienten (0,5 %) in der Interventionsgruppe, der nur eine direkte orale Provokation erhielt, und einer der 190 Patienten (0,5 %) in der Kontrollgruppe, die die Standardbehandlung erhielten, wiesen positive orale Penicillin-Provokationen auf, die mit dem Immunsystem übereinstimmen -vermittelte Reaktionen, für einen Risikounterschied zwischen den Gruppen von 0,0084 Prozentpunkten (95 % KI, –1,22 bis 1,24). Dies lag unter der Nichtunterlegenheitsspanne von 5 Prozentpunkten, mit einem Risikoverhältnis von 1,02 (90 %-KI: 0,1–10,34).

Die beiden Patienten mit positiven Ergebnissen hatten leichte kutane Hautreaktionen, einschließlich sofortigem diffusen Ausschlag oder Urtikaria, die mit einer Einzeldosis Antihistaminika verschwanden.

Es gab 22 kumulative unerwünschte Ereignisse bei 20 Patienten in der Interventionsgruppe und 24 unerwünschte Ereignisse bei 21 Patienten in der Kontrollgruppe in den 5 Tagen nach der oralen Penicillin-Provokation, was einer Risikodifferenz von –0,36 Prozentpunkten (95 %-KI: –6,64 bis 100 %) entspricht 5,93) und ein Risikoverhältnis von 0,97 (95 %-KI: 0,54–1,73).

Außerdem kam es in der Interventionsgruppe in den folgenden fünf Tagen zu neun immunvermittelten unerwünschten Ereignissen, eine vergleichbare Zahl wie die zehn in der Kontrollgruppe (Risikounterschied –0,45 Prozentpunkte; 95 %-KI –4,87 bis 3,96). Diese unerwünschten Ereignisse traten im Mittel nach 4 Stunden (Interquartilbereich [IQR]: 0,67–16,67) in der Interventionsgruppe und nach 6 Stunden (IQR: 2,09–35,1) in der Kontrollgruppe auf.

Zu den Reaktionen, die mehr als eine Stunde nach der oralen Penicillin-Exposition auftraten, gehörten verzögerter diffuser Ausschlag oder Urtikaria bei sechs Patienten in der Interventionsgruppe (3,2 %) und drei Patienten in der Kontrollgruppe (1,6 %), was einem Risikounterschied von 1,63 Prozentpunkten (95 %) entspricht. CI, –1,46 bis 4,72), ohne schwerwiegende Nebenwirkungen.

Neun der Ereignisse in der Interventionsgruppe und vier in der Kontrollgruppe erforderten eine Behandlung, aber keines davon erforderte einen Krankenhausaufenthalt oder eine Vorstellung in der Notaufnahme.

Die Studie entfernte die Penicillinallergie-Kennzeichnung für 186 der 187 Patienten (99,5 %) in der Interventionsgruppe und 186 von 190 Patienten (97,9 %) in der Kontrollgruppe, mit einem Risikounterschied von 1,57 Prozentpunkten (95 % KI, –0,72 bis). 3,86).

Aufgrund positiver intradermaler Hauttests wurden vier Patienten in der Kontrollgruppe von der oralen Provokation ausgeschlossen, was den Unterschied in der Wirksamkeit des De-Labelings in der Interventionsgruppe erklärt, schrieben Phillips und Kollegen.

Basierend auf diesen Erkenntnissen bezeichneten die Forscher die direkte orale Provokation als sichere und wirksame Methode zur Beurteilung von Patienten mit Penicillinallergien mit geringem Risiko in einer überwiegend weißen, erwachsenen, ambulanten Bevölkerung.

„Ich denke, die Studie bestätigte die Hypothese, dass bei Patienten mit geringem Risiko und einer Penicillin-Allergie der direkte Übergang zu einer oralen Provokation nicht schlimmer ist als die Verwendung des Standard-Penicillin-Hauttests, gefolgt von der oralen Provokation mit einem Penicillin“, sagte Phillips.

Obwohl die Zahl der Teilnehmer relativ gering war, deutete die Studie laut Phillips auch darauf hin, dass Patienten mit sehr geringem Risiko möglicherweise falsch positive Hauttests sehen, was dazu führt, dass unter denjenigen, die Hauttests erhalten, weniger Patienten mit geringem Risiko die Kennzeichnung aufheben.

„Dies folgt lediglich den Grundprinzipien der Epidemiologie, wonach falsch-positive Tests bei denjenigen erhöht sind, bei denen die Wahrscheinlichkeit vor dem Test sehr gering ist“, sagte Phillips. „Dies deutet darauf hin, dass bei Patienten mit geringem Risiko, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer echten Penicillinallergie vor dem Test gering ist, der verantwortungsvolle Ansatz darin besteht, direkt zur Provokation mit einem Penicillin zu gehen.“

Die Forscher machten außerdem darauf aufmerksam, dass 94 % der Studienteilnehmer einen PEN-FAST-Score von 0 oder 1 aufwiesen, was die Generalisierbarkeit der Studie auf Patienten mit Scores unter 2 einschränkte.

Dennoch, so die Forscher weiter, erfordern direkte orale Tests weniger Ressourcen und weniger Zeit als Hauttests und seien auch kostengünstiger. Darüber hinaus können diese Herausforderungen außerhalb spezialisierter Allergiezentren durchgeführt werden und bieten einen skalierbaren Ansatz zur Behandlung unbestätigter Penicillinallergien mit geringem Risiko in verschiedenen Umgebungen.

„Diese Erkenntnisse sind äußerst bedeutsam, weil sie den Beginn einer neuen Ära markieren, in der wir die Entfernung einer falschen Penicillin-Allergie-Kennzeichnung, die viele Patienten seit Jahrzehnten mit sich herumtragen, wirklich ausweiten können“, sagte Phillips. „Diese Studie wird verschiedenen Arten von Ärzten ein leicht verfügbares Tool zur Verfügung stellen, um dies zu tun.“

Tatsächlich, so Phillips, sollten alle Ärzte PEN-FAST verwenden, um Patienten zu identifizieren, bei denen trotz ihrer Allergiekennzeichnung ein geringes Risiko für eine Penicillinallergie besteht, und sie dann in ihrer Praxis mit einer Einzeldosis eines oralen Penicillins zu kennzeichnen.

„Dadurch werden auch Patienten identifiziert, die keine allergische Vorgeschichte wie Übelkeit oder Kopfschmerzen haben, bei denen die Penicillinallergie-Kennzeichnung allein aufgrund der Vorgeschichte entfernt werden könnte“, sagte Phillips.

Darüber hinaus, so Phillips, bekräftige die Studie den Einsatz geeigneter Antibiotika der ersten Wahl wie Penicillin, mit erheblichen Folgen für den Patienten und die öffentliche Gesundheit.

„Breitbandantibiotika können das Risiko von Antibiotikaresistenzen und Superkeimen, schweren Infektionen wie Clostridioides difficile und neu auftretenden Infektionskrankheiten wie Candida auris erhöhen“, sagte Phillips.

Als Nächstes, so Phillips, werde es von entscheidender Bedeutung sein, die längerfristigen Folgen der Aufhebung der Kennzeichnung bei Penicillinallergien zu untersuchen und zu untersuchen, was getan werden müsse, um diese zu unterstützen und zu verstärken.

„Wenn wir einen Patienten mit einer Penicillin-Allergie ausweisen, müssen wir sicherstellen, dass dies ein dauerhafter Prozess ist und dass für den Patienten kein Risiko besteht, erneut eingestuft zu werden“, sagte sie.

Die Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten sei ziemlich fragmentiert, fuhr Phillips fort und fügte hinzu, dass die Informationen nach der Aufhebung der Etikettierung der Patienten an ihre Apotheke und andere Anbieter gelangen müssen.

Sie sagte außerdem, dass 75 % der Patienten mit Penicillinallergie-Etiketten diese Etiketten im Alter von 3 Jahren erhielten, im Allgemeinen weil eine Penicillinallergie mit einem viralen Ausschlag verwechselt wurde. Phillips forderte ein stärkeres Bewusstsein für diese Fehler und Anstrengungen zur Verhinderung von Penicillinallergie-Kennzeichnungen durch die Erkennung von Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer echten Allergie aufgrund der Anamnese gering ist.

„Darüber hinaus müssen wir die Psychologie einer Penicillin-Allergie-Etikettierung und die damit verbundene Angst und Identität verstehen und wissen, wie dies bei personalisierten Ansätzen für Penicillin eine Rolle spielen kann, da die Erwachsenen, die wir sehen, manchmal seit mehr als 50 Jahren mit Etiketten versehen sind.“ Allergie-Delabeling“, sagte sie.

Darüber hinaus forderte Phillips bessere Ansätze bei der Delabelierung von Patienten aus unterrepräsentierten Gruppen und nicht versicherten Bevölkerungsgruppen, darunter auch solche mit einem hohen Risiko für Morbidität und Mortalität aufgrund von Infektionen, wie schwangere Frauen und ihre ungeborenen Kinder sowie solche, die sich einer Operation unterziehen.

„Programme, die im stationären Bereich eingerichtet werden, wie etwa ein Penicillin-De-Labeling-Programm vor der Entlassung, das auf einer oralen Provokation mit einem Penicillin vor der Entlassung basiert, ähnlich einer Impfung, könnten Unterschiede in der Versorgung minimieren“, sagte Phillips.

Elizabeth Phillips, MD,kann unter [email protected] erreicht werden.

Monica Kraft, MD

Auch wenn dies nicht besonders überraschend ist, ist es bezeichnend, dass diese Studie deutlich gezeigt hat, dass Penicillin-Hauttests keinen signifikanten zusätzlichen diagnostischen Wert für Patienten bringen, deren Allergiegeschichte als geringes Risiko gemeldet wurde.

Wir wissen seit Jahren, dass die überwiegende Mehrheit der Menschen, die über eine Penicillinallergie berichten, nicht allergisch sind, sei es aufgrund des Verlusts dieser Sensibilisierung im Laufe der Jahre seit der Reaktion oder der falschen Zuordnung anderer Symptome als allergische Reaktion. Die meisten oralen Penicillintests, die ich in der Klinik durchführe, sind negativ und bestätigen, dass der Patient nicht allergisch ist.

Die Berücksichtigung einer direkten oralen Provokation ohne vorherige Hauttestung bei Patienten mit geringem Risiko in der Vorgeschichte wurde in die Aktualisierung der Arzneimittelallergieparameter 2022 aufgenommen, sodass dies auch zu meiner Allgemeinpraxis geworden ist. Es ist hilfreich, wenn diese Studie prospektiv und randomisiert zeigt, dass es sich um einen sicheren und vernünftigen Ansatz handelt.

Durch den Wegfall der Notwendigkeit von Hauttests, die spezielle Extrakte und in der Durchführung und Interpretation des Tests geschultes Personal erfordern, kann der Zugang für Patienten, die an der Abklärung ihrer Penicillinallergie interessiert sind, verbessert werden.

In diese Studie wurden nur Vorgeschichten von Penicillin-Reaktionen mit geringem Risiko einbezogen, sodass bei Patienten mit höherem Risiko wahrscheinlich weiterhin Hauttests erforderlich sein werden. Zukünftige Studien sollten dabei helfen, herauszufinden, welche Patienten mit einer Vorgeschichte von Reaktionen mit mittlerem Risiko am meisten von einem Hauttest vor der oralen Provokation profitieren würden.

Joanna L. Stollings, PharmD

Ich denke, diese Ergebnisse sind sehr bedeutsam und zeigen, dass die orale Provokation dem Hauttest/oralen Provokation nicht unterlegen ist. Diese Ergebnisse stimmen auch sehr gut mit dem überein, was ich gesehen habe. Ich habe persönlich mehr als 300 Patienten einer niedrig dosierten oralen Provokation (250 mg pro orales Amoxicillin) ohne Hauttest unterzogen, basierend auf einem sehr ähnlichen Algorithmus wie PEN-FAST für die Aufnahme mit sehr minimalen Reaktionen.

Ärzte oder andere Anbieter wie Apotheker können diese Praxis in ihren Alltag integrieren. Mithilfe eines ähnlichen Algorithmus können Patienten leicht identifiziert und ihnen schnell eine orale Dosis Penicillin verabreicht werden.

Der nächste Schritt dieser Forschung sollte darin bestehen, dieses Protokoll auf pragmatische Weise zu testen, um zu sehen, ob es in einem gesamten Krankenhaus oder in Krankenhaussystemen mit den gleichen Ergebnissen erfolgreich implementiert werden kann.